Disponenten im Koordinationszentrum von Atocha in Madrid ordneten den Zug AVE 2080 kurz vor der Kollision mit dem Iryo 6076 in Urda, Toledo, am Mittwoch an, ein falsches Protokoll zu befolgen. Der Unfall forderte mindestens 69 Todesopfer und 58 Verletzte. Laut dem Regelwerk für Lokführer von Renfe und Aussagen von drei Experten, die mit der Hochgeschwindigkeitsstrecke Madrid-Sevilla vertraut sind, lag der Fehler in einer Misskommunikation bezüglich Sicherheitsverfahren nach einem gemeldeten technischen Ausfall.
Der Lokführer des AVE hatte die Netzüberwacher von Adif über einen "teilweisen Übertragungsblockadeausfall" informiert, eine technische Warnung, die eine Unterbrechung im LZB-System anzeigt, das verhindern soll, dass Züge denselben Punkt besetzen. Experten geben an, dass dieser spezifische Fehler das Protokoll LZB 3 hätte auslösen müssen, welches die Zuggeschwindigkeit auf "marcha a la vista" (Fahrt unter Sicht) begrenzt. Diese Einschränkung stellt sicher, dass der Lokführer bei Erkennung eines Hindernisses rechtzeitig anhalten kann. Stattdessen wiesen die Disponenten von Atocha die Anwendung des Protokolls LZB 4 an, wodurch Geschwindigkeitsentscheidungen dem Koordinationszentrum überlassen wurden und eine "normale Fahrt" ohne Geschwindigkeitsbegrenzungen autorisiert wurde.
Folglich fuhr der AVE auf einer Strecke weiter, die Geschwindigkeiten von bis zu 200 Kilometern pro Stunde zulässt. Weniger als zwanzig Minuten später prallte er gegen den Iryo. Bei solch hohen Geschwindigkeiten benötigen Züge dieses Volumens etwa vier Kilometer, um vollständig zum Stehen zu kommen, was es einem menschlichen Bediener unmöglich macht, rechtzeitig anzuhalten, wenn ein Hindernis spät erkannt wird. Ein Ausbilder, der mit der Strecke Madrid-Sevilla vertraut ist, erklärte, dass Kommunikationen durch Dokumente geregelt werden, die als "telefonemas" bekannt sind. Der Operator von Atocha gab LZB 4 heraus, obwohl bei teilweisen Blockadeausfällen LZB 3 vorgeschrieben war. Das Protokoll LZB 4 empfiehlt das Trennen und Wiederverbinden des LZB-Systems, um die Fahrt unter dem sekundären Sicherheitssystem BSL fortzusetzen, jedoch mit von der Kontrolle empfohlenen Geschwindigkeitsbedingungen, die "marcha a la vista" statt normaler Geschwindigkeit hätten sein sollen.
Ein Ingenieur, der an der Installation des LZB-Systems auf der Strecke Madrid-Sevilla beteiligt war, bestätigte, dass LZB 3 das korrekte Verfahren war. Dieser Befehl hätte von allen sechs in der Nähe von Urda lahmgelegten Zügen empfangen werden müssen, nicht nur von den am Unfall beteiligten. Diese Züge mussten die LZB-Funktionalität wiederherstellen, während sie sich von einem Stillstand mit maximal 40 Kilometern pro Stunde bewegten. Adif lehnte einen Kommentar zur Protokollanwendung aufgrund der laufenden gerichtlichen Untersuchung ab, obwohl eine hochrangige Quelle innerhalb des Unternehmens zugab, dass das Protokoll gemäß den Eisenbahnverkehrsbestimmungen nicht korrekt angewendet wurde.
Audioaufzeichnungen der Ereignisse offenbaren die Abfolge der Fehler. Um 8:36 Uhr meldete der Lokführer des AVE den Übertragungsfehler und wies auf die Anwesenheit eines anderen Zuges voraus hin. Der Operator von Atocha konsultierte Kollegen, zeigte Verwirrung, während er nach Referenzmaterial suchte. "Macho, wo ist das Blatt?", fragte der Operator laut hörbar, bevor er fragte, ob es sich um LZB 4 handelte. Nach einem Moment des Zögerns bestätigte eine nicht identifizierte Stimme, dass es sich um Protokoll vier handle. Der Operator wies den Lokführer dann an, das LZB zu trennen und wieder zu verbinden und die Fahrt unter BSL mit normaler Geschwindigkeit fortzusetzen. Als der Lokführer überrascht war, für "normale Fahrt" autorisiert worden zu sein, bestätigte der Disponent die Entscheidung.
Währenddessen meldete der Lokführer des Iryo um 8:41 Uhr einen Signalverlust und gab an, dass sie am Einfahrsignal von Urda stehen geblieben sei, wobei die Geschwindigkeit auf 40 Kilometer pro Stunde begrenzt war. Die Überwacher rieten ihr, das Signal nicht zu passieren, ordneten ihr jedoch an, das LZB wieder zu verbinden und mit "normaler Fahrt" fortzufahren. Als der Lokführer des Iryo um 8:48 Uhr darauf bestand, dass sich das System nicht neu starten lasse, antworteten die Disponenten lässig und sagten ihr, sie solle anrufen, wenn Probleme weiterhin bestünden. Während dieses Austauschs war eine weibliche Stimme im Kontrollzentrum zu hören, die sagte, der Iryo habe Geräteprobleme und fahre vor, bis er zum Stehen komme, obwohl der Zug stationär war. Experten interpretieren diese Bemerkungen als Verwirrung bezüglich des Status des Zuges auf dem Koordinationsbildschirm.
Verkehrsminister Óscar Puente kritisierte am Mittwoch die Handlungen der Atocha-Disponenten und beschrieb die Entscheidungsabfolge als "falsch". Er stellte fest, dass das Kontrollzentrum unter unerklärlichen Umständen beschloss, die Fahrt fortzusetzen, während ein Zug stehen geblieben war und vor einem roten Signal stand. Der Minister betonte, dass bei einer Wiederaufnahme der Bewegung dies mit "marcha a la vista" und einem Höchstlimit von 40 Kilometern pro Stunde hätte geschehen müssen, was er als Ursprung des Unfalls identifizierte.
Puente hob auch einen Fall hervor, in dem ein anderer Lokführer den Fehler des Kontrollzentrums korrigierte. Als ihm befohlen wurde, mit normaler Geschwindigkeit fortzufahren, argumentierte der Lokführer, dass nur "marcha a la vista" zulässig sei. Der Operator stimmte sofort zu und korrigierte die Anweisung. Diese Korrektur wurde jedoch nicht für den AVE vorgenommen, der schließlich mit dem Iryo kollidierte. Die zu Rate gezogenen Experten verweisen auf einen allgemeinen Mangel an Schulung unter den Disponenten und stellen fest, dass Zögern bei Vorfällen inakzeptabel ist. Sie argumentieren, dass zwar die Person, die den Befehl erteilt, die Verantwortung trägt, die Ursache jedoch in einem System liegt, das unzureichende Schulungen ermöglicht hat.
Quellen: El País Portada.