Les contrôleurs d'Atocha ont ordonné le mauvais protocole avant la collision AVE-Iryo : « Je commençais à être confus »

Les contrôleurs du centre de coordination d'Atocha à Madrid ont ordonné à l'AVE 2080 de suivre un protocole incorrect peu de temps avant qu'il ne percute l'Iryo 6076 à Urda, dans la province de Tolède, mercredi. L'accident a fait au moins 69 morts et 58 blessés. Selon le manuel des règles pour les conducteurs de Renfe et les témoignages de trois experts familiers avec la ligne à grande vitesse Madrid-Séville, l'erreur découlait d'un malentendu concernant les procédures de sécurité suite à une défaillance technique signalée.

Le conducteur de l'AVE avait informé les superviseurs du réseau Adif d'une « défaillance partielle de transmission de blocage », une alerte technique indiquant une déconnexion dans le système LZB conçu pour empêcher les trains d'occuper le même point. Les experts affirment que cette panne spécifique aurait dû déclencher le protocole LZB 3, qui limite la vitesse du train à la « marche à vue ». Cette restriction garantit que le conducteur peut s'arrêter à temps en détectant un obstacle. Au lieu de cela, les contrôleurs d'Atocha ont instruit l'application du protocole LZB 4, laissant les décisions de vitesse au centre de coordination et autorisant une « marche normale » sans limites de vitesse.

Par conséquent, l'AVE a progressé sur une voie permettant des vitesses allant jusqu'à 200 kilomètres par heure. Moins de vingt minutes plus tard, il a percuté l'Iryo. À de telles vitesses élevées, les trains de ce volume nécessitent environ quatre kilomètres pour s'arrêter complètement, rendant impossible pour un opérateur humain de s'arrêter à temps si un obstacle est détecté tardivement. Un formateur familier avec la ligne Madrid-Séville a expliqué que les communications sont régies par des documents connus sous le nom de « telefonemas ». L'opérateur d'Atocha a émis le LZB 4 alors que le LZB 3 était obligatoire pour les défaillances de blocage partiel. Le protocole LZB 4 recommande de déconnecter et de reconnecter le système LZB pour reprendre le voyage sous le système de sécurité secondaire BSL, mais avec des conditions de vitesse recommandées par le contrôle, qui auraient dû être la « marche à vue » plutôt que la vitesse normale.

Un ingénieur impliqué dans l'installation du système LZB sur la ligne Madrid-Séville a confirmé que le LZB 3 était la procédure correcte. Cet ordre aurait dû être reçu par les six trains paralysés près d'Urda, et pas seulement ceux impliqués dans l'accident. Ces trains étaient tenus de récupérer la fonctionnalité LZB tout en se déplaçant depuis un arrêt à une vitesse maximale de 40 kilomètres par heure. Adif a refusé de commenter l'application du protocole en raison de l'enquête judiciaire en cours, bien qu'une source senior au sein de l'entreprise ait admis que le protocole n'avait pas été appliqué correctement selon les règlements de circulation ferroviaire.

Les enregistrements audio des événements révèlent la séquence d'erreurs. À 8h36, le conducteur de l'AVE a signalé la défaillance de transmission et noté la présence d'un autre train devant lui. L'opérateur d'Atocha a consulté ses collègues, exprimant sa confusion tout en cherchant des documents de référence. « Macho, où est la feuille ? » a-t-on entendu l'opérateur demander avant de s'enquérir s'il s'agissait du LZB 4. Après un moment d'hésitation, une voix non identifiée a confirmé qu'il s'agissait du protocole quatre. L'opérateur a ensuite instruit le conducteur de déconnecter et de reconnecter le LZB et de reprendre le voyage sous BSL à vitesse normale. Lorsque le conducteur a exprimé sa surprise d'être autorisé pour une « marche normale », le contrôleur a confirmé la décision.

Pendant ce temps, à 8h41, la conductrice de l'Iryo a signalé une perte de transmission et a déclaré qu'elle était arrêtée au signal d'entrée d'Urda avec une vitesse limitée à 40 kilomètres par heure. Les superviseurs lui ont conseillé de ne pas dépasser le signal mais lui ont ordonné de reconnecter le LZB et de reprendre avec une « marche normale ». Lorsque la conductrice de l'Iryo a insisté à 8h48 que le système ne redémarrerait pas, les contrôleurs ont répondu de manière décontractée, lui disant d'appeler si les problèmes persistaient. Pendant cet échange, une voix féminine dans le centre de contrôle a été entendue déclarant que l'Iryo rencontrait des problèmes d'équipement et avançait jusqu'à ce qu'il s'arrête, bien que le train soit stationnaire. Les experts interprètent ces remarques comme une confusion concernant l'état du train sur l'écran de coordination.

Le ministre des Transports Óscar Puente a critiqué les actions des contrôleurs d'Atocha mercredi, décrivant la chaîne de prise de décision comme « erronée ». Il a noté que le centre de contrôle avait décidé de reprendre le voyage dans des circonstances inexplicables alors qu'un train était arrêté et faisait face à un signal rouge. Le ministre a souligné que si le mouvement devait être repris, cela aurait dû se faire en « marche à vue » avec une limite maximale de 40 kilomètres par heure, identifiant cela comme l'origine de l'accident.

Puente a également mis en évidence un cas où un autre conducteur a corrigé l'erreur du centre de contrôle. Lorsqu'il a été instruit de reprendre à vitesse normale, un conducteur a fait valoir que seule la « marche à vue » était permise. L'opérateur a immédiatement accepté et a corrigé l'instruction. Cette correction n'a pas été apportée pour l'AVE qui a finalement percuté l'Iryo. Les experts consultés sur la question pointent du doigt un manque généralisé de formation parmi les contrôleurs, notant que l'hésitation est inacceptable lors d'incidents. Ils soutiennent que si la personne émettant l'ordre porte une responsabilité, la cause racine réside dans un système qui a permis une formation déficiente.

Sources: El País Portada.